新型式降糖药物治疗2型式糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ较快破例《SGLT2类似一物和GLP-1激素低剂量病人2同型乳癌的病理实践简要》解读［J］. 中的国人医科药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中的国人大学伊万基夫齐疗养院

通信作者：李舍予，客座教授，硕士学术研究生指导老师

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近几年来，氟-协同转运蛋白2（SGLT-2）类似一物和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）激素低剂量作为两种新同型降糖类固醇，被多项大样本高数量级数据分析试验车证实其独立于降糖关键作用的心血管结核病及甲状腺保护措施关键作用。在此背景下，BMJ经济日报、的国际简要颁布机构MAGIC确凿证据生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中的国人大学伊万基夫齐疗养院一同发起针对世界病态2同型乳癌病人的《SGLT2类似一物和GLP-1激素低剂量病人2同型乳癌的病理实践简要》（以下全名较快破例）颁布。该简要依据BMJ较快破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病人价值为简要出发点，召集来自世界病态十余个国家荷尔蒙、小肠内、医科药学、老年药学等病理药学专家和方法学家编制病理关键问题拟出诊疗解决方案，并与的国际顶级确凿证据裂解团队收集最佳循证药学确凿证据。该简要的高度可视化的确凿证据和破例呈现基本功能为病理实践中的的医患共同对政府共享了确实，而这些基本功能和贴近病理的对政府方式也帕确实对我国医科精神科的2同型乳癌诊疗共享务实的尽力。

1、较快破例对SGLT-2类似一物和GLP-1激素低剂量用于的建议

本较快破例一般来说于病理精神科接诊2同型乳癌病人时，慎重考虑是否启用SGLT-2类似一物和GLP-1激素低剂量的病理情节。在较快破例中的，这两种类固醇的考虑依然依赖于食欲或高腹水铁离子水平，而在于弧心血管结核病及甲状腺结核病确实病态，根据病人5年差不多引发心血管结核病、甲状腺结核病及遇害确实病态透过预测，进一步判断服用。较快破例最不强调，应将优先选用经本地资料验证的依赖于病理无需的2同型乳癌确实病态预测三维透过弧确实病态评估（例如我国可参考资料China-PAR三维）。而当没有较难的确实病态预测三维或三维不可用（如China-PAR三维算出较为复杂，如无基本功能尽力没法在门诊情节运用于）时，较快破例根据病理精神科习惯，颁布了简化版本确实病态分层。

无基石心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症，且心小肠致命考量较少（不一般而言3个）

无基石心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症，且心小肠致命考量较多（3个以上）

已诊断基石心血管结核病结核病（除此以外胃癌或卒中的），且无慢病态帕金森氏症〔除此以外估算小肠小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白蛋白胃百余人≥30 mg/24 h或肠胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢病态帕金森氏症，且无心血管结核病结核病

同时诊断心血管结核病结核病和慢病态帕金森氏症

心小肠致命考量除此以外儿童（年龄>60岁）、男病态、高危族裔（亚裔、非洲裔和安达卢西亚裔）、心血管结核病或甲状腺结核病家族史、正在吸烟、血脂异常、食欲操纵不很好及腹水操纵不很好。其中的血脂、食欲和腹水操纵不很好可参考资料如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或肝细胞胆（HDL-C）6.5%为食欲操纵不很好，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操纵不很好。

较快破例对于无基石心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症的2同型乳癌病人根据是否一般而言3个心小肠结核病致命考量透过细分：≤3个心小肠致命考量的分组偏好于那些不具备平均心小肠确实病态的2同型乳癌病人，而>3个致命考量的分组越来越偏好于那些心小肠确实病态高于平均确实病态，却低于心小肠结核病二级传染病的病人。

在确认人群后，较快破例分别给出5条破例意见：

在无基石心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症且心小肠致命考量较少的2同型乳癌病人中的，在慎重考虑是否加用SGLT-2类似一物或GLP-1激素低剂量时，应将与病人确实辩论其确实病态和受益，但不基本上破例SGLT-2类似一物或GLP-1激素低剂量（不强破例）。

在无基石心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症且心小肠致命考量较多的2同型乳癌病人中的，应将与病人确实辩论确实病态和受益，破例慎重考虑用于SGLT-2类似一物（不强破例），而不基本上破例GLP-1激素低剂量（不强破例）。

在患上心血管结核病或甲状腺基石结核病之一（而非同时患心血管结核病结核病或慢病态帕金森氏症）的病人中的，应将与病人确实辩论确实病态和受益，破例慎重考虑用于SGLT-2类似一物或GLP-1激素低剂量之一（不强破例）。

在同时患上心血管结核病及甲状腺基石结核病的病人中的，基本上破例SGLT-2类似一物（最不强破例），在与病人确实辩论确实病态和受益后，也可破例慎重考虑用于GLP-1激素低剂量（不强破例）。

当病人需在SGLT-2类似一物和GLP-1激素低剂量之间得出结论考虑时，慎重考虑到GLP-1激素低剂量的确实病态及受益，相当多是其给病人所导致的用于分担（以外我国主要医保报销范围内的GLP-1激素低剂量多为每日1~2次皮射），越来越偏好于用于SGLT-2类似一物，但该决定同样无需在与病人确实辩论确实病态和受益后得出结论（不强破例）。

“最不强破例”所称施压（这里所称两种新同型降糖类固醇）所随之而来的确实病态和受益的歧异较为明确，明显支持服用（或不服用），在大多数才会大多数病人均就会考虑用于（或不用于）该施压。这时，病理精神科极少需简单概述服用的目的、确实病态和受益以及须知才会。极少当病理精神科找到一些类似于情况，或病人相当多提出一些合理的顾虑时，确实不采纳该破例意见。

“不强破例”则所称施压所随之而来的确实病态和受益并非十分明确，其相比较各不相同。例如有些病人对终末期小肠病慢病态透析的生活状态相当多不能接受，而对遇害的普及病态反而越来越高。同时另一些病人则相反。这种歧异被统称病人的价值观或偏好。这时，无需病理精神科将类固醇的确实病态和受益信息合理地告知病人，使其在精神科的所称导下信念地得出结论完全符合自己决定。这一全过程被统称医患共同对政府——精神科在这一全过程中的除了关注病人的对政府本身，务必要认真询问病人得出结论这一对政府的理由，适当病人得出结论的对政府确实信念，而非基于不确实信息或类似于情绪。

SGLT-2 类似一物和 GLP-1 激素低剂量病理应将用路径

2、病理精神科如何透过病理对政府 当病理精神科慎重考虑是否在2同型乳癌病人中的加用SGLT-2类似一物或GLP-1激素低剂量中的的一种时——相当多是当食欲操纵不佳，或病情出现变化时（如新诊断了胃癌或找到肠胃白蛋白胃百余人增加或eGFR下降）——病理精神科应将确实慎重考虑启用这两种类固醇的确实病态和受益。受益方面： （1）SGLT-2类似一物对病人所随之而来的受益除此以外遇害、非致死病态心肌梗死、小肠衰竭（无需透析）、因胃癌休养和严重高食欲的确实病态增大，同时确实随之而来近2 kg的体数量级下降。 （2）GLP-1激素低剂量的受益与SGLT-2类似一物相似，但对胃癌休养的保护措施较不强，而越来越确实减少非致死病态卒中的的确实病态，体数量级平均减少约1.5 kg，生活数量级也有一定提高。 安全病态方面： （1）SGLT-2类似一物也确实导致生殖道病毒确实病态成倍增加，男病态生殖道病毒通常为炎，而在男人为炎。 病理精神科应将确实评估用于该类固醇后引发生殖道病毒的确实病态，并提前采取传染病措施。 例如保持每天不少于1次的就会清洁。 如果引发据悉生殖道病毒的表现，不可忽视，应将及时到疗养院就诊。 （2）用于SGLT-2类似一物的病人也有很小的几百余人引发乳癌酮症酸中的毒。 应将注意SGLT-2类似一物相关的酮症或酮症酸中的毒，病人食欲通常无明显升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会导致严重损伤。 但应将注意提醒病人因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据情况慎重考虑是否需暂停SGLT-2类似一物的用于，或适当检测血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因食欲不高而排除酮症的确实病态。 一旦引发血酮或肠胃酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合一物营养。 但在慎重考虑到SGLT-2类似一物相关酮症或酮症酸中的毒引发确实病态很低，且很少导致严重后果，因此对于大多数低确实病态病人无需减少SGLT-2类似一物的用于。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2类似一物确实导致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增加截肢的确实病态，但在本较快破例相关的系统评价中的并未得到证实，以外尚不足以不良影响病理对政府。 （4）2同型乳癌病人用于GLP-1激素低剂量的主要顾虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素低剂量相关胃肠道不良自由基将确实通过减少进食，进而改善病人减重和降糖的，但病理精神科在消除病人对服用后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视不良影响病人生活数量级的胃肠道不良自由基将，这些不适对于部分病人确实导致比乳癌本身越来越大的痛苦。 （5）较快破例中的GLP-1激素低剂量的破例位置略低于SGLT-2类似一物的 一个最主要原因是由于皮射所致的用于分担。 本较快破例在平衡确实病态和受益时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1激素低剂量透过的。 每周1次皮射就会可显著减少2同型乳癌病人对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病人中的实际上高度异质病态，确切对政府时应将在确实了解病人的想法后一同得出结论对政府。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1激素低剂量确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的确实病态增加有关，但这些不良事件引发百余人很低，且未被高数量级系统评价证实。 3、如何用于较快破例

较快破例的网站版本针对病理精神科不极少共享了可视化总结基本功能（visual summary），还共享了用于医患共同对政府的MATCH-IT交互基本功能（）。病理精神科在执意向病人破例SGLT-2类似一物或GLP-1激素低剂量时，可以通过MATCH-IT交互基本功能较快检索简要破例意见及其依据。这些基本功能直观易懂，病理精神科用于时不能像写作传统简要一样，无需把确切的破例主旨及病人潜在的确实病态和受益烂熟于心，而后再透过病理实践。这些基本功能相当多较难投身非乳癌临床医学的医科精神科和普通内科精神科。

当病理精神科在门诊或疗养院接诊某一病人时，首先明确目标人群分类，随后定位到完全相同将的破例条目。病理精神科可以较快写作针对该病人的破例意见，如无需透过医患共同对政府可以其他用户下面的确凿证据资料（evidence profiles），查看用于或用于这两种类固醇之一所完全相同将加权的确实病态和受益。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）中的除此以外了关键实践要点（practice issue），所称出病理精神科在用于中的的确切须知和用于小技巧。如决心通过该较快破例透过医患共同对政府，还可以进一步其他用户网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp网络服务透过简要检索。该网络服务可以检索简要正文，其中的的学术研究确凿证据（research evidence）基本功能可以共享完整的确凿证据资料。而对政府辅助（decision aids）基本功能可以尽力病人越来越快可能会的解读其是否启用类固醇所随之而来的确实病态和受益，增加医患沟通效百余人，使在门诊诊间或疗养院床旁实现乳癌服用的医患共同对政府成为确实。

4、如何看待高腹水铁离子和食欲操纵 该较快破例和近几年来多项病理实践简要中的所运用于的“基于弧确实病态的对政府方式也”中的，高腹水铁离子和食欲检测随之而来的尽力非常有限。在该较快破例中的，食欲操纵不满意极少作为心小肠结核病的致命考量之一，用于细分无基石心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症病人的弧确实病态分类。那么，高腹水铁离子和食欲操纵是否就不最主要了呢？这个关键问题要从两方面回答。 一方面，高腹水铁离子“达标”（或称降到个体化操纵目标）作为乳癌病人方案考虑依据的威望确实被不强化了。高腹水铁离子近几年来已成为乳癌管理中的最保持稳定自由基将食欲长期以来操纵的最主要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站始终不是病人最主要的三站（patient-important outcome，PIO），极少当缺少PIO时才就会并用替代三站透过病理对政府。随着大量乳癌心血管结核病拮据学术研究（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2类似一物和GLP-1激素低剂量已有大量PIO的确凿证据，且并没有找到高腹水铁离子或其他操纵举例来说对其实际上显著不良影响。因此，以外所运用于的“基于弧确实病态”的病人解决方案在循证药学上相比基于高腹水铁离子的对政府越来越为可靠。如果从历史的眼光看待乳癌的检测举例来说，从基本上的肠胃糖、空腹食欲到过去的高腹水铁离子，其病理意义均不具备阶段病态。这些替代三站的价值本身是生一物药学根据其与PIO的相关病态赋予的，而随着人类对药学和生一物学了解到的急剧激化，这些替代举例来说将急剧迭代，直到PIO可以同样所称导病理对政府。病理精神科和病人应将随时似乎2同型乳癌的病人目的是通过传染病中的风改善病人的生活数量级，延长病人寿命，食欲操纵本身极少是一种手段，而并非2同型乳癌的病人目的。 另一方面，PIO为简而言之的病理对政府现阶段可以让高腹水铁离子退出历史舞台吗？答案显然是否定的。本较快破例中的，极少慎重考虑到心血管结核病、脑血管、胃癌和甲状腺等替代三站，而并没有慎重考虑到乳癌的神经损伤、丝丝损伤、乳癌相关病毒和乳癌的急病态中的风。这些乳癌中的风的防治并非不最主要，但仍缺少一些PIO简而言之的确凿证据，而在该较快破例中的无法体现。慎重考虑到心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症为乳癌最最主要的结核病分担来源，在根据该较快破例启用或不启用SGLT-2类似一物和GLP-1激素低剂量后，仍需健康检查高腹水铁离子和食欲操纵情况，并参考资料其他病理实践简要是否启用其他降糖类固醇或生长激素。 5、其他服用须知 较快破例还概述了其他实践要点（practice issue）。例如，用于SGLT-2类似一物时可慎重考虑多饮水，以避免呕吐和传染病脱水。根据美国饮品药品监督管理局（FDA）审批订明，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有小肠功能衰竭或已在接受透析则不应将继续用于SGLT-2类似一物。GLP-1激素低剂量应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似一物和GLP-1激素低剂量单独用于均不引起低食欲，但如与其他实际上低食欲确实病态的类固醇（如生长激素或磺脲类）联用时确实就会有低食欲确实病态。因此，在食欲达标或接近达标的2同型乳癌病人中的启用两种类固醇之一，则应将注意将有潜在低食欲确实病态类固醇的剂量减少20%~50%，或转化为相对低最不强度的病人。 6、总结 SGLT-2类似一物和GLP-1激素低剂量可以有效增大2同型乳癌病人的心血管结核病结核病及慢病态帕金森氏症确实病态，但也实际上潜在的确实病态和服用分担。病理精神科应将确实慎重考虑病人的实际情况及合理偏好，共同颁布完全符合病人的个病态化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似一物和GLP-1激素低剂量病人2同型乳癌的病理实践简要》BMJ较快破例为我国医科精神科在病理实践中的选用这两种类固醇共享参考资料，并可作为医患共同对政府的辅助基本功能。

专家简介

李舍予，美国哈佛大学，中的国人大学伊万基夫齐疗养院荷尔蒙代谢科客座教授，硕士学术研究生指导老师。重庆市学术和技术工程技术后备人选（第十三批），中的国人大学伊万基夫齐疗养院中的国人循证药学中的心循证评价与较快简要学术研究室副主任/中的国人MAGIC中的心执行经理，中的华乳癌学就会肥胖与乳癌学组干事，重庆市传染病药学就会荷尔蒙代谢病态结核病应对分就会副主任干事，重庆市药学就会心身药学专委就会干事，重庆市医师协就会荷尔蒙代谢科医师分就会秘书，重庆市医促就会甲状腺及甲状旁腺结核病专委就会常务干事，重庆市医促就会乳癌及代谢病态结核病专委就会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等全名医学期刊编委，《中的国人医科药学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的全名医学期刊审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等的国际上医学期刊登载论文数十篇，曾作为病理主席牵头颁布的国际乳癌病理实践简要。

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编辑 | 张小龙