新型降糖药物治疗2型癌症的临床实践指南

本文具体联

安康，李舍予.BMJ短时间内录用《SGLT2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性疗程2改进型肝炎的医学实践概要》理解［J］. 当中华人民共和国预科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学华西的医院

无线电通信所写：李舍予，副教授，硕士班研究课题生他的学生

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仅有年来，钠-来进行转运复合物2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）激素自由选择性作为两种新改进型降糖用药，被多项大样本高低质量随机对照试验推测其实质上于降糖效用的心血管疾病及肝脏人身安全效用。在此时代背景下，BMJ周刊社、的国际概要订定政府部门MAGIC论据生态系慈善组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学华西的医院一同倡议针对世界2改进型肝炎患上儿的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性疗程2改进型肝炎的医学实践概要》（以下缩写短时间内录用）订定。该概要依据BMJ短时间内录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以患上儿商业价值为概要当下，召集来自世界十余个国家甲状腺、肝内、预科现代医学、老年现代医学等医学现代医学研究课题员和方法学家编制医学问题拟定病患上策略，并与的国际顶级论据合成团队收集最佳循证现代医学论据。该概要的高度建模的论据和录用呈现辅助工具为医学实践当中的医患上一同各项政策给予了确实，而这些辅助工具和贴仅有医学的各项政策的系统布确实对我国预科外科的2改进型肝炎病患上给予积极主动的尽力。

1、短时间内录用对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性适用的暂时

本短时间内录用适可用医学外科接诊2改进型肝炎患上儿时，再继续考虑是不是开幕SGLT-2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性的医学情景。在短时间内录用当中，这两种用药的自由选择不再继续举例来说浓度或酸化血红复合物高度，而在于曲部将半径心血管疾病及肝脏疟疾确实性，根据患上儿5年左右频发心血管疾病、肝脏疟疾及遇害确实性透过预期，必要性判断服用。短时间内录用强劲调，不应须要选用经本地档案资料验证的满足医学只只能的2改进型肝炎确实性预期模改进型透过曲部将半径确实性评估（例如我国可概述China-PAR模改进型）。而当很难较难的确实性预期模改进型或模改进型不能用（如China-PAR模改进型计算比较较难于，如无辅助工具尽力不太确实在重症情景采用）时，短时间内录用根据医学外科习惯，订定了简化版确实性分层。

无基础高血压及慢性缺血性，且心肝生命危险各种因素较少（不少3个）

无基础高血压及慢性缺血性，且心肝生命危险各种因素较多（3个以上）

已诊断基础高血压（有数心血管疾病或卒当中），且无慢性缺血性〔有数估算肝小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白复合物十二就是指肠部将≥30 mg/24 h或尿白复合物肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性缺血性，且无高血压

同时诊断高血压和慢性缺血性

心肝生命危险各种因素有数老年（年龄>60岁）、未成年、高危族非裔（亚非裔、非洲大陆非裔和西班牙非裔）、心血管疾病或肝脏疟疾鲜为人知、刚刚吸烟、内分泌异常、浓度遏制不很好及血压遏制不很好。其当中内分泌、浓度和血压遏制不很好可概述如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂复合物胆（HDL-C）6.5%为浓度遏制不很好，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压遏制不很好。

短时间内录用对于无基础高血压及慢性缺血性的2改进型肝炎患上儿根据是不是少3个心肝疟疾生命危险各种因素透过区分：≤3个心肝生命危险各种因素的以此类推激进于那些有着略高于心肝确实性的2改进型肝炎患上儿，而>3个生命危险各种因素的以此类推来得激进于那些心肝确实性大于略高于确实性，却低于心肝疟疾二级防止的患上儿。

在确认人群后，短时间内录用分别给出5条录用见解：

在无基础高血压及慢性缺血性且心肝生命危险各种因素较少的2改进型肝炎患上儿当中，在再继续考虑是不是加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1激素自由选择性时，不应与患上儿必要探讨其确实性和得益，但不正因如此录用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1激素自由选择性（要强录用）。

在无基础高血压及慢性缺血性且心肝生命危险各种因素较多的2改进型肝炎患上儿当中，不应与患上儿必要探讨确实性和得益，录用再继续考虑适用SGLT-2酶抑制剂（要强录用），而不正因如此录用GLP-1激素自由选择性（要强录用）。

在患上上心血管疾病或肝脏基础疟疾之一（而非同时患上高血压或慢性缺血性）的患上儿当中，不应与患上儿必要探讨确实性和得益，录用再继续考虑适用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1激素自由选择性之一（要强录用）。

在同时患上上心血管疾病及肝脏基础疟疾的患上儿当中，正因如此录用SGLT-2酶抑制剂（强劲录用），在与患上儿必要探讨确实性和得益后，也可录用再继续考虑适用GLP-1激素自由选择性（要强录用）。

当患上儿只需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性之间得出结论自由选择时，再继续受制于GLP-1激素自由选择性的确实性及得益，同样是其给患上儿所致使的适用开销（迄今为止我国主要医保提前结束范围内的GLP-1激素自由选择性多为每日1~2次皮射），来得激进于适用SGLT-2酶抑制剂，但该暂时同样只只能在与患上儿必要探讨确实性和得益后得出结论（要强录用）。

“强劲录用”就是指阻挠（这里就是指两种新改进型降糖用药）所促使的确实性和得益的关联比较明确，相比支持服用（或不服用），在大多数可能下大多数患上儿均亦会自由选择适用（或不适用）该阻挠。这时，医学外科仅仅只需简单参阅服用的旨在、确实性和得益以及简要即可。仅仅当医学外科发现一些类似可能，或患上儿同样提出一些合理的顾虑时，确实不采纳该录用见解。

“要强录用”则就是指阻挠所促使的确实性和得益并非十分明确，其衡量标准各不相同。例如有些患上儿对终末期肝病慢性外科手术的生活状态同样不对，而对遇害的普及性反而来得高。同时另一些患上儿则相反。这种关联被特指患上儿的商业观念或举例来说。这时，只只能医学外科将用药的确实性和得益资讯前提地告知患上儿，使其在外科的就是指导工作下思维地得出结论适用自己暂时。这一过程被特指医患上一同各项政策——外科在这一过程当中除了追捧患上儿的各项政策本身，应要用心询问患上儿得出结论这一各项政策的理由，保证患上儿得出结论的各项政策必要思维，而非基于不必要资讯或类似意识。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 激素自由选择性医学不应用路径

2、医学外科如何透过医学各项政策 当医学外科再继续考虑是不是在2改进型肝炎患上儿当则有用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1激素自由选择性当中的一种时——同样是当浓度遏制不佳，或复发出现变化时（如新诊断了心血管疾病或发现尿白复合物十二就是指肠部将增加或eGFR回升）——医学外科不应必要再继续考虑开幕这两种用药的确实性和得益。得益各个方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对患上儿所促使的得益有数遇害、非活埋性冠心病、细菌感染（只只能外科手术）、因脑出血住院和严重高浓度的确实性降低，同时确实促使仅有2 kg的基底低质量回升。 （2）GLP-1激素自由选择性的得益与SGLT-2酶抑制剂相似，但对脑出血住院的人身安全较要强，而来得确实增大非活埋性卒当中的确实性，基底低质量平均增大约1.5 kg，生活低质量也有一定提升。 可靠度各个方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也确实导致生殖道感染确实性成倍增加，未成年生殖道感染通常为炎，而在女性为炎。 医学外科不应必要评估适用该用药后频发生殖道感染的确实性，并提前采取防止措施。 例如保持每天不少于1次的亦会洗涤。 如果频发据称生殖道感染的表现，不能忽视，不应及时到的医院确诊。 （2）适用SGLT-2酶抑制剂的患上儿也有大得多的几部将频发肝炎肿瘤病酸当中毒。 不应肯定SGLT-2酶抑制剂具体的肿瘤病或肿瘤病酸当中毒，患上儿浓度通常无相比升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会致使严重损害。 但不应肯定提醒患上儿因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或只只能术前禁食禁饮，则只只能根据可能再继续考虑是不是只需暂停SGLT-2酶抑制剂的适用，或适当受控血清β羟丁酸或尿酮高度，不能因浓度不高而排除肿瘤病的确实性。 一旦频发血酮或尿酮升高，则根据可能采取必要的处理措施，保障患上儿基本的碳水化合物营养。 但在再继续受制于SGLT-2酶抑制剂具体肿瘤病或肿瘤病酸当中毒频发确实性很低，且很少致使严重后果，因此对于大多数低确实性患上儿无只需增大SGLT-2酶抑制剂的适用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2酶抑制剂确实致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患上儿增加截肢的确实性，但在本短时间内录用具体的系统评价当中并未得到推测，迄今为止尚不足以影响医学各项政策。 （4）2改进型肝炎患上儿适用GLP-1激素自由选择性的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素自由选择性具体胃肠道不良反不应确实通过增大进食，进而强化患上儿减重和降糖的，但医学外科在消除患上儿对服用后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响患上儿生活低质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分患上儿确实致使比肝炎本身来得大的痛苦。 （5）短时间内录用当中GLP-1激素自由选择性的录用位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个最重要原因是由于皮射所致的适用开销。 本短时间内录用在平衡确实性和得益时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1激素自由选择性透过的。 每周1次皮射亦会可非常大增大2改进型肝炎患上儿对皮射制剂的反感。 当然，这些再继续考虑在患上儿当中存在高度异质性，具基底各项政策时不应在必要了解患上儿的想法后一同得出结论各项政策。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1激素自由选择性确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的确实性增加有关，但这些不良事件频发部将很低，且未被高低质量系统评价推测。 3、如何适用短时间内录用

短时间内录用的主页版针对医学外科不仅仅给予了建模概括辅助工具（visual summary），还给予了可用医患上一同各项政策的MATCH-IT交互辅助工具（）。医学外科在正要向患上儿录用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1激素自由选择性时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具短时间内检索概要录用见解及其依据。这些辅助工具直观易懂，医学外科适用时不必像阅读传统概要一样，只只能把具基底的录用内容可及患上儿潜在的确实性和得益烂熟于心，而后再继续透过医学实践。这些辅助工具同样较难从事非肝炎专科的预科外科和普通内科外科。

当医学外科在重症或病房接诊某一患上儿时，首先确定目标人群分类，随后定位到对不应的录用条目。医学外科可以短时间内阅读针对该患上儿的录用见解，如只只能透过医患上一同各项政策可以点击上面的论据档案资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种用药之一所对不应量化的确实性和得益。随后的个基底化再继续考虑（individual consideration）当中有数了更为重要实践通则（practice issue），就是指出医学外科在适用当中的具基底简要和适用小技巧。如希望通过该短时间内录用透过医患上一同各项政策，还可以必要性点击主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp的平台透过概要检索。该的平台可以检索概要百字，其当中的研究课题论据（research evidence）辅助工具可以给予非常简单的论据档案资料。而各项政策辅助（decision aids）辅助工具可以尽力患上儿来得快来得容易的阐释其是不是开幕用药所促使的确实性和得益，增加医患上交流生产成本，使在重症诊都有病房床旁借助于肝炎服用的医患上一同各项政策已是确实。

4、如何当做酸化血红复合物和浓度遏制 该短时间内录用和仅有年来多项医学实践概要当中所采用的“基于曲部将半径确实性的各项政策的系统”当中，酸化血红复合物和浓度受控促使的尽力非常有限。在该短时间内录用当中，浓度遏制不满意仅仅作为心肝疟疾的生命危险各种因素之一，可用区分无基础高血压及慢性缺血性患上儿的曲部将半径确实性分类。那么，酸化血红复合物和浓度遏制是不是就不最重要了呢？这个问题要从两各个方面说道。 一各个方面，酸化血红复合物“验收”（或称超过个基底化遏制目标）作为肝炎疗程可行性自由选择依据的最重要性确实被要强化了。酸化血红复合物仅有年来已已是肝炎监管当中最牢固反不应浓度仍然遏制的最重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是患上儿最重要的起点（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时才亦会并用替代起点透过医学各项政策。随着大量肝炎心血管疾病拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性已经有大量PIO的论据，且并很难发现酸化血红复合物或其他遏制衡量对其存在非常大影响。因此，迄今为止所采用的“基于曲部将半径确实性”的疗程策略在循证现代医学上相比基于酸化血红复合物的各项政策来得为可靠。如果从历史的眼光当做肝炎的受控衡量，从过去的尿糖、才行浓度到现今的酸化血红复合物，其医学意义均有着下一阶段。这些替代起点的商业价值本身是药理学根据其与PIO的具体性赋予的，而随着有机体对现代医学和生物学认识的不断更深，这些替代衡量将不断迭代，直到PIO可以直接就是指导工作医学各项政策。医学外科和患上儿不应随时意识到2改进型肝炎的疗程旨在是通过防止出血强化患上儿的生活低质量，延至患上儿生命期，浓度遏制本身仅仅是一种策略，而并非2改进型肝炎的疗程旨在。 另一各个方面，PIO为建构的医学各项政策今后可以让酸化血红复合物重新加入历史舞台吗？答案显然是不是定的。本短时间内录用当中，仅仅再继续受制于心血管疾病、脑血管、脑出血和肝脏等替代起点，而并很难再继续受制于肝炎的神经损害、眼底损害、肝炎具体感染和肝炎的急性出血。这些肝炎出血的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO建构的论据，而在该短时间内录用当中无法基底现。再继续受制于高血压及慢性缺血性为肝炎极其最重要的疟疾开销具体联，在根据该短时间内录用开幕或不开幕SGLT-2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性后，仍只需安全检查酸化血红复合物和浓度遏制可能，并概述其他医学实践概要是不是开幕其他降糖用药或胰岛素。 5、其他服用简要 短时间内录用还参阅了其他实践通则（practice issue）。例如，适用SGLT-2酶抑制剂时可再继续考虑多饮水，以避免口干和防止降解。根据美国食品药品监督监管局（FDA）审批规定，恩格列净不不应可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患上儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患上儿。如患上儿已经有肝功能衰竭或已在接受外科手术则不不应继续适用SGLT-2酶抑制剂。GLP-1激素自由选择性不应肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性单独适用均不引起低浓度，但如与其他存在低浓度确实性的用药（如胰岛素或磺脲类）联用时确实亦会有低浓度确实性。因此，在浓度验收或接仅有验收的2改进型肝炎患上儿当中开幕两种用药之一，则不应肯定将有潜在低浓度确实性用药的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强劲度的疗程。 6、概括 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性可以有效降低2改进型肝炎患上儿的高血压及慢性缺血性确实性，但也存在潜在的确实性和服用开销。医学外科不应必要再继续考虑患上儿的实际可能及合理举例来说，一同订定适用患上儿的个性化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1激素自由选择性疗程2改进型肝炎的医学实践概要》BMJ短时间内录用为我国预科外科在医学实践当中选用这两种用药给予概述，并可作为医患上一同各项政策的辅助辅助工具。

研究课题员简介

李舍予，现代医学博士，湖南大学华西的医院甲状腺代谢科副教授，硕士班研究课题生他的学生。四川学术和技术优秀教师后备人选（第十三批），湖南大学华西的医院当中华人民共和国循证现代医学当中心循证评价与短时间内概要研究课题室副主任/当中华人民共和国MAGIC当中心执行负责人，当中华肝炎学术委员亦会肥胖与肝炎学组干事，四川防止现代医学术委员亦会甲状腺代谢性疟疾防控校友亦会副主任干事，四川现代医学术委员亦会心身现代医学专委亦会干事，四川外科协亦会甲状腺代谢科外科校友亦会秘书，四川医促亦会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委亦会常务干事，四川医促亦会肝炎及代谢性疟疾专委亦会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘常务理事，《当中华人民共和国预科现代医学》周刊青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种当则有文摘审稿人。撰稿国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个重大项目，作为第一所写或无线电通信所写在BMJ、Diabetes Care等国内文摘发表论文数十篇，曾作为医学总干事均是由订定的国际肝炎医学实践概要。

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编辑 | 张小龙